調剤薬局　問診票　外国人用

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調剤薬局　問診票　外国人用

INTERVIEW

SHEET

Please fill out this medical interview sheet.

■お名前
name

■生年月日
the date of your birth

■性別/男・女
sex
□Male 男性
□Female 女性
■血液型
blood type
□Ａ
□Ｂ
□Ｏ
□ＡＢ
▽If there are any special notes about blood type,please write them below.
（特記があれば書いてください）

■国籍
nationality

■電話番号
phone number

■あなたの住所または、宿泊しているホテル名
▽your address or
the name of the hotel you are staying at.

■日本語を読む事はできますか？
Can you read Japanese?
□ＮＯ
□ＹＥＳ

■どのような症状がありますか？
▽What kind of symptoms do you have?

■アレルギーはありますか?
Do you have any allergies?
□ＮＯ
□ＹＥＳ

□food
□medicine
□other
▽in detail（詳細）

■大きな病気を経験したことありますか?
Have you ever had any serious illness before?
□ＮＯ
□ＹＥＳ
▽in detail（詳細）

■現在他の病気で治療を受けていますか？
Are you receiving the medical treatment for other diseases currently?
□ＮＯ
□ＹＥＳ
▽What is the disease?（何の病気か）

■飲んでる薬はありますか?
Do you have any medicine taking every day(regularly)?
□ＮＯ
□ＹＥＳ
▽What is the medicine?（何の薬か）

■お酒は飲みますか?
Do you drink? (alcohol)
□ＮＯ
□ＹＥＳ
How often do you drink a week?（週にどの位の頻度で）

＿＿＿times a week.
■タバコは吸いますか?
Do you smoke?
□ＮＯ
□ＹＥＳ
How many cigarettes do you smoke a day?（１日何本の煙草を吸いますか）

＿＿＿cigarettes a day.
■コンタクトレンズは使用していますか?
Do you wear contact lenses?
□ＮＯ
□ＹＥＳ
▽in detail（詳細）
□Soft□hard
■運転はしますか？
Do you drive in Japan？
□ＮＯ
□ＹＥＳ

▽Please write if you have something that you want to tell us.
（伝えたいことがあれば書いてください）

■女性の方へ
for women
■妊娠していますか？
Are you pregnant?
□ＮＯ□ＹＥＳ
▽the expected date of birth
（出産予定日）

■授乳中ですか？
Are you lactating?
□ＮＯ□ＹＥＳ

■お子様へ
for kids
■体重は何キロですか？
How weight?

＿＿＿kg or,＿＿＿lb

▽for staff
アメリカでは、体重はポンド (lb) で表記します
体重（キログラムkg）×２．２≒＿＿体重（ポンドlb）
体重（ポンドlb）×０．４５≒＿＿体重（キログラムkg）

Thank you for your cooperation.

A staff will go to collect this interview sheet.
Please hand this sheet to the stuff.

Then please wait there until your name is called.

The required time will be about

□５ minutes.
□１０ minutes.
□１５ minutes.
□２０ minutes.
□３０ minutes.
□６０ minutes.

▽for staff
和訳；ご協力ありがとうございます。
係りの者が問診票を回収に参ります。
係りの者にお渡しください。
その後は、お名前が呼ばれるまでそちらでお待ちください。

所要時間の目安は約、５分/１０分/１５分/２０分/３０分/６０分です。
上の□にレ店を入れてから問診票を患者様にお渡しください。

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