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調剤薬局 問診票 外国人用
印刷する場合、P2〜P5が問診票内容になります。
INTERVIEW
SHEET
Please fill out this medical interview sheet.
■お名前
name
■生年月日
the date of your birth
■性別/男・女
sex
□Male 男性
□Female 女性
■血液型
blood type
□A
□B
□O
□AB
▽If there are any special notes about blood type,please write them below.
(特記があれば書いてください)
■国籍
nationality
■電話番号
phone number
■あなたの住所または、宿泊しているホテル名
▽your address or
the name of the hotel you are staying at.
■日本語を読む事はできますか?
Can you read Japanese?
□NO
□YES
■どのような症状がありますか?
▽What kind of symptoms do you have?
■アレルギーはありますか?
Do you have any allergies?
□NO
□YES
□food
□medicine
□other
▽in detail(詳細)
■大きな病気を経験したことありますか?
Have you ever had any serious illness before?
□NO
□YES
▽in detail(詳細)
■現在他の病気で治療を受けていますか?
Are you receiving the medical treatment for other diseases currently?
□NO
□YES
▽What is the disease?(何の病気か)
■飲んでる薬はありますか?
Do you have any medicine taking every day(regularly)?
□NO
□YES
▽What is the medicine?(何の薬か)
■お酒は飲みますか?
Do you drink? (alcohol)
□NO
□YES
How often do you drink a week?(週にどの位の頻度で)
___times a week.
■タバコは吸いますか?
Do you smoke?
□NO
□YES
How many cigarettes do you smoke a day?(1日何本の煙草を吸いますか)
___cigarettes a day.
■コンタクトレンズは使用していますか?
Do you wear contact lenses?
□NO
□YES
▽in detail(詳細)
□Soft□hard
■運転はしますか?
Do you drive in Japan?
□NO
□YES
▽Please write if you have something that you want to tell us.
(伝えたいことがあれば書いてください)
■女性の方へ
for women
■妊娠していますか?
Are you pregnant?
□NO□YES
▽the expected date of birth
(出産予定日)
■授乳中ですか?
Are you lactating?
□NO□YES
■お子様へ
for kids
■体重は何キロですか?
How weight?
___kg or,___lb
▽for staff
アメリカでは、体重はポンド (lb) で表記します
体重(キログラムkg)×2.2≒__体重(ポンドlb)
体重(ポンドlb)×0.45≒__体重(キログラムkg)
Thank you for your cooperation.
A staff will go to collect this interview sheet.
Please hand this sheet to the stuff.
Then please wait there until your name is called.
The required time will be about
□5 minutes.
□10 minutes.
□15 minutes.
□20 minutes.
□30 minutes.
□60 minutes.
▽for staff
和訳;ご協力ありがとうございます。
係りの者が問診票を回収に参ります。
係りの者にお渡しください。
その後は、お名前が呼ばれるまでそちらでお待ちください。
所要時間の目安は約、5分/10分/15分/20分/30分/60分です。
上の□にレ点を入れてから問診票を患者様にお渡しください。