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調剤薬局 問診票 外国人用

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

INTERVIEW

SHEET

 

Please fill out this medical interview sheet.

 

■お名前
name

 

■生年月日
the date of your birth

 

■性別/男・女
sex
Male 男性
Female 女性
■血液型
blood type



AB
▽If there are any special notes about blood type,please write them below.
(特記があれば書いてください)

 

 

 

■国籍
nationality

 

■電話番号
phone number

 

■あなたの住所または、宿泊しているホテル名
▽your address or
the name of the hotel you are staying at.

 

 

 

■日本語を読む事はできますか?
Can you read Japanese?
NO
YES

 

■どのような症状がありますか?
▽What kind of symptoms do you have?

 

 

 

 

アレルギーはありますか?
Do you have any allergies?
NO
YES

 

food
medicine
other
▽in detail(詳細)

 

 

 

大きな病気を経験したことありますか?
Have you ever had any serious illness before?
NO
YES
▽in detail(詳細)

 

 

 

現在他の病気で治療を受けていますか?
Are you receiving the medical treatment for other diseases currently?
NO
YES
▽What is the disease?(何の病気か)

 

 

 

 

飲んでる薬はありますか?
Do you have any medicine taking every day(regularly)?
NO
YES
▽What is the medicine?(何の薬か)

 

 

 

■お酒は飲みますか?
Do you drink? (alcohol)
NO
YES
How often do you drink a week?(週にどの位の頻度で)

 

___times a week.
■タバコは吸いますか?
Do you smoke?
NO
YES
How many cigarettes do you smoke a day?(1日何本の煙草を吸いますか)

 

___cigarettes a day.
■コンタクトレンズは使用していますか?
Do you wear contact lenses?
NO
YES
▽in detail(詳細)
Softhard
■運転はしますか?
Do you drive in Japan?
NO
YES

 

▽Please write if you have something that you want to tell us.
(伝えたいことがあれば書いてください)

 

 

 

 

 

 

 

女性の方へ
for women
■妊娠していますか?
Are you pregnant?
NOYES
▽the expected date of birth
(出産予定日)

 

 

■授乳中ですか?
Are you lactating?
NOYES

 

お子様へ
for kids
■体重は何キロですか?
How weight?

 

___kg or,___lb

 

▽for staff
アメリカでは、体重はポンド (lb) で表記します
体重(キログラムkg)×2.2≒__体重(ポンドlb)
体重(ポンドlb)×0.45≒__体重(キログラムkg)

 

 

Thank you for your cooperation.

 

A staff will go to collect this interview sheet.
Please hand this sheet to the stuff.

 

Then please wait there until your name is called.

 

The required time will be about

 

5 minutes.
10 minutes.
15 minutes.
20 minutes.
30 minutes.
60 minutes.

 

▽for staff
和訳;ご協力ありがとうございます。
係りの者が問診票を回収に参ります。
係りの者にお渡しください。
その後は、お名前が呼ばれるまでそちらでお待ちください。

 

所要時間の目安は約、5分/10分/15分/20分/30分/60分です。
上の□にレ店を入れてから問診票を患者様にお渡しください。