問診票 2回目以降の来局
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問診票 2回目以降の来局

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

INTERVIEW

SHEET

 

Please fill out this medical interview sheet.

 

■お名前
name

 

■生年月日
the date of your birth

 

■どのような症状がありますか?
▽What kind of symptoms do you have?

 

 

 

現在他の病気で治療を受けていますか?
Are you receiving the medical treatment for other diseases currently?
NOYES
▽What is the disease?(何の病気か)

 

 

飲んでる薬はありますか?
Do you have any medicine taking every day(regularly)?
NOYES
▽What is the medicine?(何の薬か)

 

 

▽Please write if you have something that you want to tell us.
(伝えたいことがあれば書いてください)

 

 

 

 

女性の方へ
for women
■妊娠していますか?
Are you pregnant?
NOYES
▽the expected date of birth
(出産予定日)

 

 

■授乳中ですか?
Are you lactating?
NOYES

 

お子様へ
for kids

 

■体重は何キロですか?
How weight?

 

___kg or,___lb

 

▽for staff
アメリカでは、体重はポンド (lb) で表記します
体重(キログラムkg)×2.2≒__体重(ポンドlb)
体重(ポンドlb)×0.45≒__体重(キログラムkg)

 

 

 

 

 

Thank you for your cooperation.

 

A staff will go to collect this interview sheet.
Please hand this sheet to the stuff.

 

Then please wait there until your name is called.

 

The required time will be about

 

5 minutes.
10 minutes.
15 minutes.
20 minutes.
30 minutes.
60 minutes.

 

 

▽for staff
和訳;ご協力ありがとうございます。
係りの者が問診票を回収に参ります。
係りの者にお渡しください。
その後は、お名前が呼ばれるまでそちらでお待ちください。

 

所要時間の目安は約、5分/10分/15分/20分/30分/60分です。
上の□にレ店を入れてから問診票を患者様にお渡しください。